自立支援医療制度（精神通院）申請代行
※小平市
精神疾患のため通院による継続的な治療を受ける場合の
自己負担額を軽減する制度です（原則１割負担）。
※自立支援医療制度（精神通院医療）の詳細は
こちら（東京都HP）
申請は、患者様ご本人又はご家族の方でも行うことが
できます。手続は、必要書類を揃えてお住いの区市町村の
窓口に提出して行います。手続は煩雑ではありませんし、
窓口の方も親切に対応してくださいますので心配は
いりません。
しかし、病状や生活環境によっては手続を進めることが
難しい場合もあるでしょう。そのような場合に手続を代行
致します。
※受託状況によりお引き受けできない場合がございます。
必要書類
A. 自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書
B. 自立支援医療診断書（精神通院）
C. 健康保険等の加入状況が確認できる書類
（マイナ保険証等）
D. 世帯の所得状況が確認できる書類
（区市町村民税課税・非課税証明書等）
※A、Bの様式は小平市の窓口で取得することができます。
申請に基づき審査が行われ、認定された場合は都知事から受給者証が交付されます。
なお、代行できるのは申請手続となりますので、必ず認定を保証するものではございません。
弊所での手続
弊所では、下記の方法で申請を代行致します。
①お問合せフォーム（自立支援）よりご依頼ください。
②お支払い（指定口座振込）
③弊所より必要書類一式（※₁）を本人限定受取郵便で
郵送致します。
（※₁A・B・返送用レターパック・委任状・契約書）
④主治医（指定自立支援医療機関において精神医療を
行う医師）からB（診断書）を取得してください。
⑤A（申請書）に必要事項をご記入ください。
⑥委任状・契約書の記載事項をご確認いただき、
記入日・御署名・御捺印をお願い致します。
⑦上記A・B・Cの写し・D・委任状・契約書（弊所控え）
を同封のレターパックで返送ください。
⑧窓口にて申請を代行し申請書控えを郵送致します。
⑨審査結果を受けて『受給者証』・『自己負担上限額
管理表』が本人宛に郵送されます。
※認定されなかった場合は『支給認定申請却下決定
通知書』が郵送されます。
費用について
| 本人限定受取郵便（実費） | ￥1,020 |
| 返送用レターパックプラス（実費） | ￥600 |
| レターパックライト（⑧申請書控え送付、実費） | ￥430 |
| 申請代行報酬 | ￥2,640 |
| 計 | ￥4,690 |
※２週間以内のお手続をご希望の場合はご相談ください。